L’attività di trapianto di rene a Cagliari è iniziata il 17 gennaio 1988. La prima paziente trapiantata ha il rene perfettamente funzionante e ha portato a termine due gravidanze con ottimo esito; altre tredici donne trapiantate nel nostro Centro hanno concluso con successo una gravidanza.
Un atto che richiede più competenze insieme
Il trapianto non è il lavoro di un solo reparto: servono chirurghi, anestesisti, immunologi, nefrologi e il coordinamento generale della direzione sanitaria. Il controllo ambulatoriale del paziente trapiantato è svolto dai nefrologi con la collaborazione degli urologi, secondo il concetto della “cura globale”: il paziente viene preso in carico dal momento dell’immissione in lista d’attesa, poi al trapianto e nei controlli successivi, da personale medico e infermieristico dedicato e con l’apporto di altri specialisti dell’Ospedale – cardiologi, dermatologi, ginecologi e altri.
Per chi è stato trapiantato questo significa avere un punto di riferimento costante anche a molti anni di distanza: i problemi che si presentano vengono risolti nella stessa struttura che ha eseguito il trapianto.
Il Centro in cifre
| 17 gennaio 1988 | primo trapianto di rene a Cagliari |
|---|---|
| 1990 | primo prelievo di rene da donatore vivente |
| dicembre 2012 | 800° trapianto di rene |
| 2013 | primo trapianto con tecnica interamente robotica e primo doppio trapianto robotico in un singolo ricevente |
| luglio 2016 | millesimo trapianto di rene del Centro |
L’elenco completo delle tappe è nella pagina Date importanti. Il Centro ha aderito al progetto nazionale sui trapianti ad alto indice di rischiosità: riceventi oltre i 65 anni, doppio trapianto simultaneo e trapianto da donatore vivente.
Perché il trapianto è il trattamento di scelta
Emodialisi e dialisi peritoneale non permettono un recupero dello stato funzionale dei reni, determinano patologie correlate alla terapia sostitutiva e impongono una dipendenza dagli orari che limita la vita sociale e lavorativa. Il trapianto renale permette invece di recuperare molte delle funzioni legate al rene e riduce o annulla quelle limitazioni, con un netto miglioramento della qualità di vita. Per questo il trapianto è il trattamento di scelta dell’insufficienza renale cronica.
Chi riceve un rene deve però accettare di assumere molti farmaci, con un rischio di tossicità e una discreta probabilità di effetti collaterali, sapendo di essere seguito da medici che lavorano per ridurre quei rischi al minimo.
Le malattie che portano all’insufficienza renale cronica
- malattie sistemiche: diabete, lupus, vasculiti, amiloidosi;
- nefropatie vascolari: nefroangiosclerosi, ipertensione maligna;
- glomerulonefriti: membranosa, membrano-proliferativa, glomerulosclerosi focale, nefropatia IgA, malattia policistica, sindrome di Alport e altre;
- gotta, tubercolosi, traumi, neoplasie.
L’incidenza varia con sesso, età, condizioni socio-sanitarie. In Sardegna, dai dati del Registro Sardo di Dialisi e Trapianto del 2003, le cause più frequenti risultavano le nefropatie vascolari (21%), le glomerulonefriti primitive (15%) e il diabete (13%). Nello stesso anno erano in trattamento dialitico 1.298 pazienti – 1.209 in emodialisi e 89 in dialisi peritoneale – mentre i pazienti con un rene trapiantato funzionante erano 540.
Quando il trapianto non è possibile
Controindicazioni assolute
- infezione da HIV;
- neoplasie maligne attive;
- psicosi grave;
- cirrosi epatica;
- uso continuo di droghe;
- alcolismo;
- grave stato di denutrizione o carenziale.
Controindicazioni relative
- malattie sistemiche in fase attiva (LES, malattia da anticorpi anti-GBM): si monitorano titolo anticorpale e quadro clinico, e il trapianto si considera solo quando la malattia non è clinicamente attiva e le condizioni sono stabili;
- epatopatia cronica HBV o HCV correlata in fase replicativa: va considerata una terapia antivirale prima del trapianto;
- pregresse neoplasie maligne: si valutano i pazienti a distanza di cinque anni o più dal trattamento chirurgico o chemioterapico, senza segni di recidiva o metastasi;
- ulcera peptica in fase attiva: richiede terapia e controllo a distanza di tempo;
- iperparatiroidismo secondario: valori di PTH superiori a 400 ng/ml suggeriscono una terapia medica prima dell’inserimento in lista, perché la correzione dopo il trapianto non è garantita e l’iperparatiroidismo è un fattore di rischio anche per il funzionamento del rene trapiantato.
Situazioni che richiedono una valutazione a parte
- glomerulosclerosi focale, glomerulonefrite membrano-proliferativa, nefropatia IgA: alta percentuale di recidiva nel rene trapiantato, e questa eventualità va detta chiaramente al paziente prima del trapianto;
- malattia policistica renale: può rendere necessaria la binefrectomia se le cisti sono complicate o se il volume dei reni non consente di alloggiare il trapianto;
- reflusso vescico-ureterale: fino al secondo grado, asettico, non richiede trattamento; al terzo grado è indicato il trattamento endoscopico di plastica ureterale;
- calcolosi della colecisti: può essere preferibile la bonifica chirurgica, possibilmente in videolaparoscopia;
- malattia coronarica: i pazienti vanno valutati attentamente e, se necessario, sottoposti a rivascolarizzazione prima del trapianto.
Come iscriversi in lista d’attesa
Per la lista d’attesa da donatore cadavere serve una serie di esami ematochimici e strumentali, elencati in una cartellina che i centri dialisi hanno in dotazione e che viene compilata dai medici del centro dialisi.
Completati gli accertamenti, il medico del centro dialisi referente per il trapianto fissa un appuntamento con il Centro trapianti, che organizza le visite di idoneità nefrologica, urologica e psicologica e la tipizzazione tessutale. Quest’ultimo esame si esegue presso il laboratorio di immunogenetica del Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti, all’Ospedale Binaghi.
Il giorno della convocazione il paziente deve portare:
- tre impegnative: visita nefrologica, visita urologica, tipizzazione tessutale HLA;
- la documentazione radiologica;
- ogni altra documentazione clinica utile alla valutazione.
Buona parte della mattinata si trascorre nel nostro Centro: è anche l’occasione per conoscersi e per ricevere tutte le informazioni su intervento, degenza e controlli ambulatoriali. Al termine viene consegnato il parere dei medici sull’idoneità. Se il parere è positivo il paziente entra subito in lista d’attesa e ne vengono informati lui e il centro dialisi; in alcuni casi si richiedono ulteriori accertamenti per una successiva valutazione.
Da quel momento, ogni due mesi, il centro dialisi invia al Centro trapianti un aggiornamento clinico e al Centro Regionale un campione di sangue per la ricerca degli anticorpi, indispensabile per monitorare la situazione immunologica. Restano necessari i controlli periodici – ecografie, radiografia del torace, visita cardiologica, screening delle neoplasie – e le visite al Centro trapianti: servono a mantenere aggiornata la cartella e ad arrivare al trapianto nelle migliori condizioni.
Il trapianto da donatore vivente
Il trapianto tra viventi è una pratica clinica integrativa e non sostitutiva dell’attività di trapianto da donatore cadavere. Con questa attività si possono raggiungere sei obiettivi:
- incrementare il numero dei trapianti;
- garantire il diritto dell’individuo di disporre di parti del proprio corpo a fini solidaristici;
- programmare il trapianto e lo studio di donatore e ricevente nel modo migliore;
- evitare, quando possibile, la necessità della dialisi;
- ridurre i rischi di ritardata ripresa della funzione renale;
- ottenere una migliore sopravvivenza del trapianto e del paziente nel medio e lungo termine.
Chi può donare e come si procede
Il trapianto da vivente viene effettuato su esplicita e libera richiesta di donatore e ricevente. È regolato, in deroga all’articolo 5 del Codice Civile, dalla Legge 26 giugno 1967, che consente di disporre a titolo gratuito del rene ai fini di trapianto: la deroga vale per genitori, figli e fratelli maggiorenni del paziente o, in loro assenza, per altri parenti o per persone unite da legame di legge o affettivo.
Sul donatore si eseguono accertamenti clinico-strumentali che escludano fattori di rischio e patologie in corso, e accertamenti immunologici che documentino il grado di compatibilità e la negatività del cross-match. Sul ricevente si eseguono gli esami che accertano l’idoneità al trapianto. Entrambi sostengono un colloquio con lo psicologo dell’Ospedale, che valuta le motivazioni e l’equilibrio psico-sociale della coppia, anche in relazione all’impatto emotivo successivo al trapianto.
Se in famiglia ci sono più potenziali donatori, parimenti motivati, la scelta tiene conto sia dei fattori medici – compatibilità HLA, quadro clinico generale, fattori di rischio, età – sia di quelli non medici: rischio occupazionale, esigenze professionali, responsabilità familiari, problemi sociali ed emotivi della famiglia.
L’informazione al donatore su rischi e complicanze, e l’accertamento di un reale legame affettivo in caso di non consanguineità, sono verificati anche da una “terza parte”: una personalità di alto valore morale, esperta di bioetica, nominata dal Centro di Riferimento Regionale su proposta del Centro trapianti.
Completata la valutazione clinica, immunologica, psicologica e della terza parte, si riunisce il collegio medico del Centro Trapianti – nefrologo, chirurgo, anestesista, immunologo, psicologo – con il medico di fiducia della coppia. Il collegio esamina la documentazione, esprime il giudizio di idoneità e redige un verbale motivato, firmato da tutti i componenti. In caso di idoneità il verbale viene trasmesso, tramite la Direzione Sanitaria, al Collegio Medico-Legale, che accerta la correttezza dell’iter clinico e la completezza della documentazione e la invia al Giudice per quanto di sua competenza.
I vantaggi rispetto al donatore cadavere sono due, concreti: il donatore viene studiato in modo molto più completo, e l’intervento può essere programmato nel momento migliore per entrambi. Nel nostro Centro il prelievo dal donatore vivente viene eseguito con tecnica robotica dal maggio 2012.
Aspetti chirurgici dell’intervento
I reni nativi, nella grande maggioranza dei casi, restano al loro posto. Il rene trapiantato viene alloggiato nella fossa iliaca, i suoi vasi vengono anastomizzati ai vasi iliaci del ricevente e l’uretere viene reimpiantato in vescica, in genere con il posizionamento temporaneo di un tutore ureterale. Alla fine dell’intervento restano un catetere vescicale e un drenaggio, rimossi nei giorni successivi insieme al tutore, secondo l’andamento clinico.
Dal 2013 il Centro esegue il trapianto anche con tecnica interamente robotica: l’accesso mini-invasivo riduce il trauma della parete addominale, condizione particolarmente utile nei riceventi obesi. Le due strade – chirurgia open e chirurgia robotica – vengono scelte caso per caso, in base all’anatomia vascolare, alle condizioni del ricevente e alle caratteristiche dell’organo. Le registrazioni degli interventi, compresi il doppio trapianto e il prelievo da vivente, sono raccolte nella pagina Video degli interventi; la descrizione tecnica in inglese è in Robotic Kidney Transplant Surgery.
La terapia immunosoppressiva
Lo scopo della terapia immunosoppressiva è far accettare all’organismo l’organo trapiantato, perché non lo riconosca come estraneo. La manifestazione principale di quella reazione è il rigetto, nelle sue forme acute e croniche. I progressi degli ultimi anni hanno ridotto l’incidenza del rigetto acuto dal 50-60% di dieci-quindici anni fa all’attuale 15-20%, e meno in alcune casistiche.
Il primo schema utilizzato, nel 1962, associava azatioprina e cortisone. Una pietra miliare è stata la ciclosporina A, in commercio dal 1980: ha ridotto in modo significativo il rigetto acuto e migliorato la sopravvivenza dell’organo e del paziente, e resta tra i farmaci più utilizzati. Ingegneria genetica e biologia molecolare hanno poi portato anticorpi mono e policlonali attivi su bersagli specifici della reazione immunitaria. L’obiettivo successivo è la tolleranza immunologica: rendere l’organo non riconoscibile dall’organismo che lo ospita, così da fare a meno della terapia.
| 1962 | azatioprina |
|---|---|
| 1967 | ALG |
| 1976 | Borel scopre la ciclosporina |
| 1979 | Calne inizia l’utilizzo clinico |
| 1980 | anticorpi policlonali ATG |
| 1987 | anticorpi monoclonali OKT-3 |
| 1995 | micofenolato mofetile |
| 1995-1997 | tacrolimus |
| 1999 | sirolimus ed everolimus; daclizumab e basiliximab |
I farmaci, come si assumono, che effetti hanno
Le indicazioni che seguono sono quelle date ai pazienti del Centro dalla Dott.ssa M. Gavina Murgia. Restano indicazioni generali: dosi e schemi li stabilisce il medico del trapianto.
| Farmaco | Come si assume | Principali effetti collaterali |
|---|---|---|
| Cortisone | la mattina, in dose singola, preferibilmente a stomaco pieno | ipertensione, diabete, aumento di colesterolo e trigliceridi, osteoporosi e necrosi asettica della testa del femore, aumento di appetito e peso, acne, debolezza muscolare, alterazioni del sonno, cataratta, ulcera gastrica |
| Azatioprina | generalmente la sera, in dose singola | riduzione dei globuli bianchi, anemia, alterazioni della funzione epatica, tumori cutanei |
| Ciclosporina | dose singola o doppia, da sola o in associazione | aumento di volume e sanguinamento gengivale, aumento di peli e capelli, ipertensione, fini tremori delle mani, tossicità epatica e renale; richiede il controllo periodico della concentrazione nel sangue |
| Tacrolimus | in genere due volte al giorno, mattino e sera | soprattutto insorgenza di diabete; richiede il controllo della concentrazione nel sangue |
| Micofenolato mofetile | in genere due volte al giorno | nausea, mal di stomaco, dolori addominali, diarrea, riduzione di globuli bianchi e piastrine |
| Rapamicina (sirolimus) | in genere monodose al mattino, in associazione | aumento di colesterolo e trigliceridi, riduzione di globuli bianchi e piastrine, anemia; richiede il controllo della concentrazione nel sangue |
Gli effetti collaterali della ciclosporina si tengono sotto controllo riducendo la dose, associando altri immunosoppressori o con trattamenti specifici. Il micofenolato mofetile ha quasi del tutto sostituito l’azatioprina. Le schede dei medicinali usati dopo il trapianto sono raccolte nella categoria Trapianto e funzione renale.
Perché non si salta una dose
Ogni paziente trapiantato assume questi farmaci ogni giorno, come indicato dal medico: anche una sola dose mancata rende più probabile il rigetto. Si può saltare una dose solo su indicazione del medico del trapianto, e in caso di dubbio conviene chiamare sempre il Centro. Poiché le compresse giornaliere sono molte, dimenticarne una è facile: due accorgimenti aiutano – conoscere il nome di ogni farmaco e a che cosa serve, e preparare un portapillole diviso per orari di assunzione. Se una dose viene dimenticata va assunta appena possibile, avvisando il medico; se è già ora della successiva, non si prende una dose doppia.
Segnali per cui chiamare subito il Centro trapianti
Anche assumendo la terapia ogni giorno il rigetto resta possibile. Vanno segnalati senza attendere:
- diminuzione della quantità di urine;
- febbre;
- dolore nella sede del rene trapiantato;
- sangue nelle urine;
- sintomi di tipo influenzale;
- aumento di peso di circa un chilo e mezzo in due giorni;
- siero o pus dalla ferita chirurgica;
- bruciori urinari;
- raffreddore o tosse persistente;
- lesioni cutanee anomale.
In questi casi al Centro vengono eseguiti esami del sangue e delle urine ed eventuali esami strumentali: ecografia ed ecocolordoppler, scintigrafia del rene trapiantato. Il successo del trapianto a molti anni di distanza dipende in buona parte dall’attenzione del paziente e dal rapporto continuo con l’équipe.
Criteri di assegnazione dei reni
I criteri sono stati stabiliti in accordo tra i Centri trapianto di Cagliari e Sassari e il Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti, e ratificati dalla Giunta Regionale. La principale modalità di assegnazione è regionale: assegnazione diretta in caso di altissima compatibilità immunologica – cinque o sei antigeni in comune tra donatore e ricevente, senza tenere conto di altri parametri – oppure per alta compatibilità, con due DR in comune.
Domande frequenti dei pazienti
Come saranno i controlli dopo il trapianto?
A Cagliari, dopo la dimissione, si eseguono tre controlli settimanali per un mese. La frequenza diminuisce gradualmente fino a un controllo al mese dopo il primo anno, e ancora meno spesso in seguito. Lo schema cambia a seconda della condizione clinica.
Quanto si deve attendere per tornare al lavoro?
In genere la ripresa avviene dopo circa 45 giorni dal trapianto, ma dipende dalle condizioni cliniche e dal tipo di lavoro: per le attività con contatto continuo con il pubblico è consigliabile attendere qualche mese, perché i primi mesi sono quelli a maggior rischio infettivo.
Quali sono i rischi medici più importanti?
Sono di due tipi: infezioni e tumori. Il rischio infettivo è alto soprattutto nei primi mesi, quando la terapia immunosoppressiva è al massimo della potenza: l’infezione più frequente è quella da Citomegalovirus, seguita da quella da Pneumocystis carinii; per entrambe si esegue una profilassi al momento del trapianto, proseguita per alcuni mesi. I tumori sono più frequenti nei trapiantati che nei pazienti in dialisi: i più comuni sono quelli della pelle, seguiti da quelli del sistema linfatico. Accanto a questi ci sono i rischi legati ai singoli farmaci, elencati nella tabella sopra.
Precedenti tumori o epatiti controindicano il trapianto?
Dipende dal tipo di tumore e dalla gravità dell’epatite. Per la maggior parte dei tumori non c’è una controindicazione definitiva, ma dopo la guarigione è necessario attendere da due a cinque anni prima del reinserimento in lista. Per l’epatite B o C serve conoscere il danno prodotto dal virus, per cui spesso è importante la biopsia epatica; i farmaci antivirali degli ultimi anni, utilizzabili anche dopo il trapianto, hanno migliorato molto le prospettive. La cirrosi epatica è una controindicazione assoluta al trapianto di solo rene: in quel caso si può valutare un doppio trapianto rene-fegato.
Si può fare sport?
Sì, ed è utile. Con due precauzioni: gradualità nello sforzo ed evitare gli sport che espongono più facilmente a traumi addominali.
Bisogna seguire una dieta?
La dieta è in linea di massima libera e non ci sono cibi vietati, salvo casi particolari come il succo di pompelmo, che interferisce con l’assorbimento di alcuni immunosoppressori. Conviene invece tenere d’occhio le calorie, perché si tende a ingrassare: ridurre zuccheri e grassi, preferire le carni bianche. L’acqua, salvo indicazioni diverse, si assume seguendo il senso della sete.
Dopo il trapianto si possono avere figli?
L’esperienza mondiale di gravidanze in donne trapiantate di rene è ormai molto vasta, ma resta una gravidanza a rischio. Le più sicure sono quelle di donne con trapianto normalmente funzionante da qualche anno, non ipertese e senza proteinuria; negli altri casi la situazione si valuta singolarmente. I rischi per il feto sono ritardo dello sviluppo intrauterino, basso peso e bassa statura alla nascita. A Cagliari esiste un ambulatorio nefrologico-ginecologico dedicato alle pazienti trapiantate in gravidanza, con un consulto genetico da effettuare possibilmente prima del concepimento.
Che rischi corre chi dona un rene da vivente?
La valutazione del donatore è lunga e scrupolosa e serve ad accertare qualsiasi patologia che possa compromettere la sua salute. Alcuni rischi minimi riguardano gli esami con mezzo di contrasto – urografia, TAC, angiografia – nei soggetti predisposti alle reazioni allergiche; altri sono legati all’anestesia e all’intervento. Dopo la donazione creatininemia e proteinuria possono aumentare in modo modesto, non per una cattiva funzione renale ma perché il rene residuo lavora di più; in una piccola percentuale di casi può comparire o peggiorare l’ipertensione. Con un rene solo il rischio di arrivare all’insufficienza renale in situazioni particolari, come un tumore o un trauma, è maggiore. Tenuto conto di tutto questo, la vastissima esperienza mondiale mostra che con un solo rene si vive benissimo.
Che cosa cambia davvero dopo il trapianto?
Lo scopo principale è migliorare la qualità della vita: aumenta la sensazione di benessere e il non dover fare dialisi permette una vita più normale, con maggiori possibilità di viaggiare e lavorare. Il rene trapiantato, come quelli nativi, ha anche una funzione endocrina che la dialisi non ripristina; alcuni studi suggeriscono inoltre che il trapianto migliori la sopravvivenza.
Qual è la causa principale della perdita del rene?
Il rigetto. Quello acuto può avvenire in qualsiasi momento, ma è più frequente nei primi mesi e i nuovi immunosoppressori lo hanno reso molto più raro. Pesa di più, come causa di perdita della funzione, il rigetto cronico, che insorge più tardivamente.
Dove rivolgersi
L’ambulatorio di Trapianto Renale si svolge il giovedì dalle 8.30 alle 14.00: referenti la Dott.ssa Lisa Murru e il Dott. Giacinto Atzori. Le prenotazioni si effettuano al CUP dell’Azienda Ospedaliera “G. Brotzu”, 070 539680. Per informazioni sul reparto: ufficio accoglienza 070 539399.
Le patologie chirurgiche che possono presentarsi dopo il trapianto sono seguite dalla gestione urologica del trapianto di rene; le modalità di accesso alle visite sono descritte in Modalità di accesso.
Parte dei contenuti di questa pagina è tratta dalla documentazione per i pazienti dell’Azienda Ospedaliera “G. Brotzu” (aobrotzu.it) e dalle indicazioni dell’équipe del Centro trapianti.