Dopo il trapianto il paziente è seguito dai nefrologi per la terapia immunosoppressiva e per la funzione dell’organo. Quando il problema riguarda invece la via urinaria, la vescica, i vasi del rene trapiantato o la prostata del ricevente, serve l’urologo. Nella nostra Struttura questa attività ha un settore dedicato: la gestione urologica del trapianto di rene, referente il Dott. Giacinto Atzori.
È la parte meno raccontata del percorso di trapianto, ma pesa: una complicanza urologica trascurata può costare la funzione di un rene che il rigetto non aveva intaccato.
Quali problemi arrivano al nostro ambulatorio
Stenosi dell’uretere trapiantato
È la complicanza urologica più frequente dopo il trapianto. L’uretere dell’organo trapiantato è corto e vive della vascolarizzazione che gli resta dopo il prelievo: se si restringe, l’urina fatica a passare e il rene si dilata. Il segnale iniziale di solito non è il dolore, ma un aumento della creatinina e una idronefrosi che compare all’ecografia di controllo. A seconda della sede e della lunghezza del tratto interessato si interviene per via endoscopica oppure con il reimpianto dell’uretere in vescica, che nella nostra Struttura viene eseguito anche con tecnica robotica.
Reflusso vescico-ureterale e infezioni ricorrenti
Il reimpianto dell’uretere in vescica può lasciare un reflusso. Nel paziente in terapia immunosoppressiva questo si traduce in infezioni urinarie che tornano e che possono coinvolgere il rene trapiantato. La valutazione parte dalle urinocolture e dall’imaging; il trattamento va dalla profilassi mirata alla correzione endoscopica o chirurgica.
Calcolosi del rene trapiantato
È poco frequente – nella nostra casistica di dieci anni sono otto i casi – ma ha una caratteristica che la rende insidiosa: il rene trapiantato è denervato e non dà la colica. Il calcolo non si manifesta con il dolore al fianco che riconoscerebbe chiunque, ma con un’infezione urinaria, una riduzione della diuresi o un rialzo della creatinina. Il percorso di trattamento è quello dello Stone Center, adattato alla condizione di rene unico funzionante.
Ostruzione prostatica nel ricevente
Nell’uomo trapiantato l’ipertrofia prostatica non è un problema estetico del percorso urinario: un residuo post-minzionale elevato aumenta la pressione sulla via urinaria del trapianto e favorisce le infezioni. La valutazione comprende uroflussometria e studio del residuo; l’indicazione al trattamento tiene conto della terapia immunosoppressiva e del rischio infettivo.
Linfoceli e raccolte periorgano
Le raccolte linfatiche intorno al rene trapiantato sono frequenti e spesso asintomatiche. Diventano rilevanti quando comprimono l’uretere o i vasi: in quel caso si drenano o si marsupializzano, per via percutanea o laparoscopica.
Rene trapiantato non funzionante
Quando un trapianto cessa di funzionare non sempre è necessario rimuoverlo chirurgicamente. L’équipe ha documentato l’embolizzazione dell’organo come alternativa valida alla nefrectomia del graft, con minore impatto su pazienti già fragili: Solinas A, De Giorgi F, Frongia M, Ablation of non functioning renal allograft by embolization: a valid alternative to graft nephrectomy?, Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2005;77(2):99-102.
Sorveglianza oncologica
L’immunosoppressione prolungata aumenta la frequenza dei tumori, in primo luogo cutanei e del sistema linfatico. Per la parte urologica questo significa non rimandare gli accertamenti davanti a un’ematuria o a un riscontro ecografico dubbio, sui reni nativi come sul trapianto.
I segnali che portano a una valutazione urologica
- aumento della creatinina senza altra spiegazione;
- riduzione della quantità di urine;
- febbre o bruciore urinario;
- dolore o tensione nella sede del rene trapiantato;
- sangue nelle urine;
- idronefrosi segnalata dall’ecografia di controllo.
Sono in buona parte gli stessi segnali per cui si chiama il Centro trapianti: l’elenco completo e che cosa succede dopo la chiamata sono nella pagina Il trapianto di rene.
Come interveniamo
Le vie sono tre e si scelgono in base alla sede del problema e alle condizioni del paziente:
- endoscopia: dilatazione e posizionamento di stent ureterale, trattamento dei calcoli, correzione del reflusso;
- chirurgia robotica: reimpianto ureterale e altre ricostruzioni della via urinaria, con il vantaggio mini-invasivo in pazienti che hanno già subito interventi addominali. Le registrazioni degli interventi sono in Video degli interventi;
- radiologia interventistica: drenaggi percutanei ed embolizzazione.
Dove e quando
L’ambulatorio di Trapianto Renale si svolge il giovedì dalle 8.30 alle 14.00, al decimo piano: referenti la Dott.ssa Lisa Murru, per il follow-up, e il Dott. Giacinto Atzori, per la parte chirurgica. Prenotazioni al CUP 070 539680; ufficio accoglienza del reparto 070 539399.
Le schede dei medicinali più usati dopo il trapianto sono raccolte nella categoria Trapianto e funzione renale.
Domande frequenti
Chi segue che cosa: nefrologo o urologo?
Il nefrologo segue la funzione del rene e la terapia immunosoppressiva; l’urologo interviene quando il problema è meccanico o chirurgico: uretere, vescica, calcoli, prostata, raccolte intorno all’organo. Nel nostro Centro i due percorsi non sono separati: il paziente resta in carico alla stessa struttura, secondo il concetto di cura globale.
Perché un calcolo nel rene trapiantato non fa male?
Perché il rene trapiantato è denervato: manca la via nervosa che genera la colica. Per questo un calcolo nel trapianto si scopre da un’infezione, da una riduzione della diuresi o da un rialzo della creatinina, e non dal dolore. È il motivo per cui i controlli ecografici periodici contano più dei sintomi.
Un paziente trapiantato può essere operato con il robot?
Sì. La tecnica robotica è utilizzata nel nostro Centro anche per le ricostruzioni della via urinaria nei trapiantati, compreso il reimpianto ureterale. Il vantaggio principale riguarda proprio i pazienti già operati all’addome, dove l’accesso mini-invasivo riduce il trauma chirurgico.
Se il trapianto smette di funzionare bisogna rimuoverlo?
Non sempre. L’embolizzazione dell’organo non funzionante è un’alternativa alla nefrectomia del graft che l’équipe ha descritto in una pubblicazione scientifica. La scelta dipende dai sintomi, dallo stato infiammatorio e dalle condizioni generali del paziente.