GUARDA IL VIDEO www.urologiabrotzu.it L’Intervento di idropionefrosi del rene destro eseguito dal Dott. Mauro Frongia , Direttore Dipartimento Patologia Renale e Direttore S.C. Urologia Trapianto Renale e Chirurgia Robotica.( Azienda Ospedaliera G.Brotzu, Cagliari) . L’intervento di ureteropionefrosi con calcolo pielico ostruente e inveterato, è spesso una nefrectomia “difficile” per la presenza di un importante fibrosi.
Che cosa si intende per idropionefrosi
Per capire il caso mostrato nel filmato conviene partire dai termini. Quando il deflusso dell’urina viene ostacolato — da un calcolo, da una stenosi, da una compressione esterna — la pressione all’interno della via escretrice aumenta e le cavità renali si dilatano: è l’idronefrosi. L’urina che ristagna a monte dell’ostacolo, però, è un terreno favorevole ai batteri. Se sopraggiunge l’infezione, il contenuto dilatato diventa purulento e si parla di pionefrosi: il rene si trasforma, di fatto, in una raccolta di pus racchiusa in una capsula.
Il termine ureteropionefrosi indica la stessa situazione quando la dilatazione interessa anche l’uretere, che appare allargato e ispessito per tutto il suo decorso. Quando il quadro si instaura lentamente e dura da anni — come nel caso di un calcolo pielico ostruente e inveterato — il rene può progressivamente perdere ogni funzione utile. È il cosiddetto rene escluso: un organo che non depura più, ma che continua a rappresentare una fonte di infezione, di dolore e, nei casi peggiori, di sepsi.
Perché questa nefrectomia è tecnicamente difficile
Asportare un rene sano, per esempio nel prelievo da donatore vivente, è un intervento condotto lungo piani anatomici puliti e riconoscibili. Nella pionefrosi cronica quei piani non ci sono più. L’infiammazione protratta per anni induce una fibrosi peri-renale importante, che salda la capsula del rene ai tessuti circostanti: al muscolo psoas, al peritoneo, alle strutture vascolari dell’ilo, talvolta al duodeno o al colon. Le difficoltà principali sono queste:
- Perdita dei piani di clivaggio. Il grasso perirenale, normalmente lasso, diventa duro e aderente; separare il rene senza lesionare ciò che lo circonda richiede una dissezione millimetrica.
- Vasi dell’ilo inglobati. Arteria e vena renale possono essere immerse nel tessuto fibrotico, con vasi neoformati di piccolo calibro che sanguinano facilmente e rendono meno leggibile l’anatomia.
- Rischio di apertura della raccolta. La parete del rene pionefrotico è fragile: una manovra troppo decisa può farla cedere e disperdere il contenuto infetto nel campo operatorio.
- Uretere alterato. Dilatato e a parete ispessita, va isolato per un tratto sufficiente e chiuso in modo sicuro.
- Il calcolo. Un calcolo pielico voluminoso e di lunga data condiziona la forma della pelvi e va asportato insieme all’organo, senza frammentarlo nel campo.
Che cosa aggiunge la tecnica robotica
In una situazione di questo tipo il vantaggio della chirurgia robotica non sta nella rapidità, ma nella qualità della dissezione. Il sistema da Vinci offre al chirurgo, dalla consolle, una visione tridimensionale e ingrandita di circa dieci volte rispetto a quella dell’occhio umano: nel tessuto cicatriziale, dove il confine fra ciò che va inciso e ciò che va rispettato è di pochi millimetri, questo dettaglio visivo fa la differenza. Gli strumenti articolati consentono inoltre di lavorare con angoli che la mano non raggiungerebbe in profondità, soprattutto vicino ai vasi dell’ilo.
A questo si aggiunge la mini-invasività dell’accesso, che evita l’ampia incisione lombare richiesta dalla chirurgia a cielo aperto, e il risparmio dei tessuti che caratterizza l’intera procedura. Resta inteso che, come in ogni intervento complesso, l’équipe valuta caso per caso e può decidere in qualunque momento di modificare la strategia o di convertire la tecnica: la sicurezza del paziente viene prima della via d’accesso scelta.
Prima e dopo l’intervento
La decisione di asportare il rene non è mai immediata. Viene presa dopo aver documentato l’ostruzione e la perdita di funzione con le indagini per immagini e con la valutazione funzionale separata dei due reni, e dopo aver accertato che il rene controlaterale sia in grado di sostenere da solo il carico depurativo. Nelle fasi acute può essere necessario drenare la raccolta e trattare l’infezione prima di programmare l’intervento, per operare in condizioni più favorevoli. Nel decorso postoperatorio si controllano la funzione renale residua, la ripresa della diuresi e l’andamento degli indici infiammatori, con un percorso di controlli concordato alla dimissione.
Dove viene eseguito
Nella nostra struttura la chirurgia robotica urologica è attiva dal febbraio 2011 e viene applicata ai tumori della prostata, della vescica e del rene, alle malformazioni delle vie urinarie e, con alcune esperienze pionieristiche, anche al trapianto di rene. Il percorso che ha portato a questi risultati è raccontato nella pagina dedicata alla storia del reparto, mentre le caratteristiche del sistema da Vinci sono descritte nella sezione sulla chirurgia robotica. Per una valutazione specialistica è possibile rivolgersi agli ambulatori della struttura consultando i recapiti.
Le indicazioni al trattamento dell’idronefrosi ostruttiva sono trattate nelle linee guida della European Association of Urology.