Cuore e anticoagulanti

Gli anticoagulanti orali diretti sono i farmaci che più spesso incrociano il lavoro di un reparto urologico, per due motivi opposti. Il primo è che una ematuria comparsa in corso di terapia non va mai attribuita al farmaco senza prima escludere una causa urologica: l’anticoagulante rende visibile un sanguinamento che c’era già, non lo crea. Il secondo è che ogni intervento, dalla biopsia prostatica alla nefrectomia robotica, richiede di decidere per tempo se e quando sospendere la terapia, e con quale copertura sostituirla.

Le schede di questa sezione riportano dosaggi, indicazioni autorizzate, controindicazioni, interazioni rilevanti e prezzi indicativi. La decisione sulla sospensione appartiene sempre al cardiologo o all’internista che ha impostato la terapia, insieme all’anestesista: non esiste una regola valida per tutti, perché dipende dalla funzione renale, dal rischio tromboembolico e dal tipo di intervento.

Quanto costa la terapia e che cosa copre il Servizio Sanitario

Nella fibrillazione atriale non valvolare e nel tromboembolismo venoso gli anticoagulanti orali diretti sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale con piano terapeutico informatizzato: l’assistito paga il solo ticket regionale, dove previsto. Fuori da quel percorso il listino pieno arriva a diverse centinaia di euro l’anno, e la differenza fra i due scenari va conosciuta prima di iniziare, non alla cassa. La disponibilità degli equivalenti, dove esistono, ha abbassato il prezzo di riferimento: chiedere al farmacista quello meno costoso è un diritto dell’assistito.

Il sangue nelle urine non è un effetto da tollerare

È la ragione principale per cui queste schede stanno su un sito di urologia. L’ematuria macroscopica comparsa durante una terapia anticoagulante viene spesso archiviata come conseguenza del farmaco, e il risultato è un ritardo diagnostico. L’anticoagulante non crea il sanguinamento: rende visibile e persistente un sanguinamento che ha già una causa, che nella maggior parte dei casi è urologica — calcolosi, ipertrofia prostatica, infezione, e in una quota non trascurabile un tumore uroteliale. Ogni episodio merita un percorso completo, con ecografia dell’apparato urinario, citologia urinaria, uro-TC e cistoscopia secondo indicazione. La terapia non va sospesa di propria iniziativa mentre si attendono gli accertamenti.

Prima di un intervento urologico

Biopsia prostatica, resezione endoscopica e chirurgia renale rientrano fra le procedure a rischio emorragico alto: la sospensione si colloca di norma a quarantotto ore dall’intervento, ventiquattro per le procedure minori, e si prolunga quando la funzione renale è ridotta. Per gli anticoagulanti orali diretti non è previsto di regola il passaggio all’eparina nei giorni di sospensione. La decisione appartiene a chi ha impostato la terapia insieme all’anestesista: al paziente spetta portare in visita l’elenco completo dei farmaci, gli ultimi esami di funzione renale e le date degli interventi già programmati.

Che cosa controllare durante la terapia

• funzione renale almeno una volta l’anno, più spesso sotto i 50 ml/min di clearance;
• emocromo ed enzimi epatici agli intervalli indicati dal curante;
• peso corporeo, perché rientra fra i criteri di riduzione della dose;
• ogni sanguinamento anche minore: gengive, naso, lividi spontanei, urine rosate;
• gli antinfiammatori assunti di propria iniziativa, che sommano il rischio emorragico.

Fonti: Posologia e criteri di riduzione della dose dalla Banca dati dei farmaci AIFA; valutazioni di sicurezza pubblicate dalla European Medicines Agency.